ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU NO FAMILIAR CON CARCINOMA RENAL DE C\u00c9LULAS CLARAS EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD ISSSTE MORELIA. PRESENTACI\u00d3N DE CASO Y REVISI\u00d3N DE LA LITERATURA<\/strong>.<\/p>\n\n NON-FAMILY VON HIPPEL-LINDAU DISEASE WITH CLEAR CELL RENAL CARCINOMA AT THE ISSSTE MORELIA REGIONAL HIGH SPECIALTY HOSPITAL. PRESENTATION OF THE CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE.<\/strong><\/p>\n\n Von Hippel-Lindau disease and Renal Cancer.<\/p>\n\n *Rams\u00e9s Rosas Cala\u00f1a, **Alejandra Galv\u00e1n Ruiz<\/p>\n\n Revista Oficial del Colegio de Nefr\u00f3logos de M\u00e9xico AC. ENERO – MARZO, 2021 VOL. 42 No. 1<\/p>\n\n RESUMEN<\/strong><\/p>\n\n La enfermedad de Von Hippel Lindau es ocasionada por mutaciones del gen VHL (un supresor tumoral) que provoca aparici\u00f3n de distintas neoplasias en el sistema nervioso central, ojo, piel y abdomen. Su incidencia es baja, se considera una enfermedad espor\u00e1dica de car\u00e1cter hereditario, sin embargo existen casos sin antecedente familiar documentado, lo que dificulta su diagn\u00f3stico oportuno; las lesiones oculares son cronol\u00f3gicamente m\u00e1s tempranas y deben hacer pensar en la enfermedad ya que el carcinoma renal de c\u00e9lulas claras representa la entidad con mayor mortalidad, por lo que su pronta identificaci\u00f3n contribuye a mejorar la supervivencia. Presentaci\u00f3n del caso: Masculino de 41 a\u00f1os de edad, sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Con antecedente de hemangioblastoma en retina y a\u00f1os despu\u00e9s en cerebelo. Inici\u00f3 con hematuria total y dolor abdominal. El estudio tomogr\u00e1fico evidenci\u00f3 un tumor renal izquierdo y quistes renales, adem\u00e1s de tumoraci\u00f3n de cabeza de p\u00e1ncreas y m\u00faltiples lesiones qu\u00edsticas. Se realiz\u00f3 nefrectom\u00eda total izquierda, se consign\u00f3 carcinoma renal de c\u00e9lulas claras con lo que se confirm\u00f3 Enfermedad de Von Hippel Lindau no familiar. Continu\u00f3 su seguimiento para evaluar la funci\u00f3n renal y las tumoraciones, as\u00ed como evaluaci\u00f3n de cariotipo para confirmar mutaci\u00f3n y valorar consejo gen\u00e9tico.<\/p>\n\n Palabras clave: Von Hippel-Lindau, Carcinoma renal, C\u00e9lulas claras, Feocromocitoma, Hemangioblastoma<\/p>\n\n La Enfermedad de Von Hippel-Lindau (EVHL) es una condici\u00f3n hereditaria de componente autos\u00f3mico dominante de alta penetrancia, que se manifiesta con lesiones de diversa \u00edndole, que involucra tejidos derivados del ectodermo (sistema nervioso, c\u00e9lulas cromafines, ojo y piel) con expresi\u00f3n cl\u00ednica variable entre los que destacan s\u00edndromes neurocut\u00e1neos, el m\u00e1s frecuente conocido como facomatosis.<\/p>\n\n SUMMARY<\/strong><\/p>\n\n Von Hippel-Lindau disease is caused by mutations in the VHL gene (a tumor suppressor) that causes the appearance of different neoplasms in the central nervous system, eye, skin and abdomen. Its incidence is low, it has a hereditary nature, however there are cases without a documented family history, which makes its timely diagnosis difficult, the ocular lesions are chronologically earlier and should suggest the disease since, the clear cells represent the entity with the highest mortality, so their early diagnosis improves the survival of patients. Case presentation: 41-year-old male, no important family-inherited antecedents. With a history of hemangioblastoma in the retina and years later in the cerebellum. It begins with total hematuria and abdominal pain. Tomographic study shows left renal tumor and renal cysts, as well as a tumor of the head of the pancreas and multiple cystic lesions. Left total nephrectomy was performed, clear cell renal carcinoma was recorded, confirming non-familial Von Hippel Lindau disease. He continues to be followed up for evaluation of kidney function and tumors, and is sent for karyotype evaluation to confirm mutation and genetic counseling.<\/p>\n\n Conclusions: <\/strong>Von Hippel Lindau disease presents various neoplastic manifestations of which clear cell renal carcinoma represents the entity with the highest morbidity and mortality, so its early detection when there is a family history is essential to improve prognosis and diagnose in time other neoplasms seen in the disease.<\/p>\n\n Key words: Von Hippel-Lindau, Renal carcinoma, Clear cells, Pheochromocytoma, Hemangioblastoma<\/p>\n\n ANTECEDENTES<\/strong><\/p>\n\n La Enfermedad de Von Hippel-Lindau (EVHL)es una condici\u00f3n hereditaria de componente autos\u00f3mico dominante de alta penetrancia, que se manifiesta con lesiones de diversa \u00edndole, que involucra tejidos derivados del ectodermo (sistema nervioso, c\u00e9lulas cromafines, ojo y piel) con expresi\u00f3n cl\u00ednica variable entre los que destacan s\u00edndromes neurocut\u00e1neos, el m\u00e1s frecuente conocido como facomatosis. Es causada por la mutaci\u00f3n gen\u00e9tica el gen VHL en el cromosoma 3p. La EVHL manifiesta la formaci\u00f3n de m\u00faltiplestumores benignos y malignos, as\u00ed mismo quistes en m\u00faltiples \u00f3rganos; frecuentemente desarrolla hemangiomas en retina y sistema nervioso central, carcinomas renales de c\u00e9lulas claras, quistes en epid\u00eddimo, feocromocitoma, tumores neuroend\u00f3crinos pancre\u00e1ticos y tumores de saco endolinfatico.3 Su descubrimiento se atribuye a Eugen Von Hippel quien en 1885 describi\u00f3 la angiomatosis retinal cong\u00e9nita; posteriormente, en 1926, Arvin Lindau enlaz\u00f3 los componentes retinal, cerebral y visceral en una sola entidad, quien la describi\u00f3 con alta morbimortalidad. La incidencia de EVHL alcanza un rango de 1 en 36,000 a 45,000 nacimientos y tiene un punto de prevalencia de 1 en 38,000 a 91,000 personas.4 T\u00edpicamente la enfermedad se manifiesta en la segunda d\u00e9cada de la vida, al momento de la detecci\u00f3n, 50% de los pacientes cursan sintom\u00e1ticos. Los hemangiomas cerebelosos (35%) son comunes. Se ha reportado evidencia de presentaci\u00f3n m\u00e1s severa y a temprana edad en generaciones sucesivas.5 La esperanza de vida para pacientes con EVHL hist\u00f3ricamente ha estado entre los 40 y 52 a\u00f1os, la expectativa de vida masculina es de 59.4 a\u00f1os, significativamente mayor que la femenina, reportada en 48.1 a\u00f1os. Reportes recientes han establecido la relaci\u00f3n de los tumores del sistema nervioso central, la presencia de hemangioblastomas o tumores de c\u00e9lulas claras del ri\u00f1\u00f3n, se relacionan directamente con la expectativa de vida.<\/p>\n\n El gen VHL (un supresor tumoral), es parte de un complejo multiproteico que incluye elonguina B, elonguina C y culmina 2 (cul2). Este complejo es responsable de la ubiquitinaci\u00f3n y degradaci\u00f3n de las subunidades alfa de los factores indecibles por hiposa 1 y 2. En hipoxia las propinas no pueden modificarse y pVHL no puede unirse a su ligando, igual que cuando se encuentra ausente o mutando activa la respuesta del gen hip\u00f3xico que desencadena la transcripci\u00f3n de un gran repertorio de genes implicados en procesos de angiog\u00e9nesis, proliferaci\u00f3n celular, apoptosis y de metabolismo celular. Tambi\u00e9n se presenta aumento de la expresi\u00f3n de factores tumorales que se asocia con el desarrollo de neoplasias altamente vascularizadas (por crecimiento desmedido del Factor de Crecimiento Endotelial CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n\n Hombre de 41 a\u00f1os de edad originario del estado de Michoac\u00e1n, sin antecedentes heredofamiliares o diagn\u00f3sticos previos de EVHL, con antecedente de resecci\u00f3n de tumoraci\u00f3n ocular izquierda a los 17 a\u00f1os de edad, y diagn\u00f3stico de hemangioblastoma cerebeloso a los 30, manifestado por v\u00e9rtigo y cefalea; el cual requiri\u00f3 extirpaci\u00f3n quir\u00fargica y la colocaci\u00f3n de un sistema de derivaci\u00f3n ventriculoperitoneal. Inici\u00f3 el padecimiento actual 22 d\u00edas antes de su ingreso hospitalario, present\u00f3 hematuria macrosc\u00f3pica asintom\u00e1tica y se identific\u00f3 tumoraci\u00f3n palpable en flanco izquierdo, por lo que fue valorado por Urolog\u00eda. La exploraci\u00f3n f\u00edsica encontr\u00f3 una cicatriz parietal abdominal por cirug\u00eda el antecedente quir\u00fargico, abdomen blando y depresible, doloroso a la palpaci\u00f3n de forma intermitente en flanco izquierdo, el cual se irradia hacia la fosa iliaca izquierda, signo de Giordano positivo del lado izquierdo, peristalsis presente sin alteraciones, sin identificar visceromegalias. Extremidades con pulsos perif\u00e9ricos presentes, adecuado llenado capilar, sin limitaci\u00f3n al movimiento de extremidades p\u00e9lvicas. Se realiz\u00f3 tomograf\u00eda computarizada en fase simple y contrastada (Figura 1) con hallazgos de ambos ri\u00f1ones de localizaci\u00f3n y situaci\u00f3n normal, asim\u00e9tricos, con m\u00faltiples masas hipodensas, bien delimitadas en numero de 12 y 16 en ri\u00f1ones derecho e izquierdo respectivamente de dimensiones entre 1 y 2 cm de di\u00e1metro cada uno, compatibles con quistes simples. El ri\u00f1\u00f3n izquierdo present\u00f3 una masa de densidad y bordes irregulares, bien definidos, que involucra la mitad inferior del ri\u00f1\u00f3n izquierdo con di\u00e1metros de 95 x 85 x 85 mm, en fase de captaci\u00f3n mas hiperdensa y persiste de densidad heterog\u00e9nea sin evidencia de calcificaciones en su interior, ni de invasi\u00f3n a estructuras adyacentes o involucro de vena renal; la cual desplaza y deforma al sistema colector. La gl\u00e1ndula pancre\u00e1tica present\u00f3 aumento difuso de sus dimensiones, con presencia de m\u00faltiples quistes simples, el mayor de 25 mm de di\u00e1metro y a nivel de la cabeza pancre\u00e1tica, una masa s\u00f3lida, ovoide, de bordes irregulares, bien definidos de 20 mm de di\u00e1metro axial que en fase arterial presenta aumento difuso de la densidad, e isodensa en fase de eliminaci\u00f3n, compatible con tumor vasculari-zado en estudio; el resto de estructuras abdominales sin evidencia de masas o lesi\u00f3n org\u00e1nica en este estudio.<\/p>\n\n Se realiza estudio complementario sin evidencia de complicaci\u00f3n agregada. Con los hallazgos se plane\u00f3 y se realiz\u00f3 nefrectom\u00eda radical izquierda laparosc\u00f3pica sin complicaciones. La tumoraci\u00f3n extra\u00edda se envi\u00f3 a estudio histopatol\u00f3gico. No se intervino el proceso qu\u00edstico pancre\u00e1tico. La evoluci\u00f3n fue favorable y el paciente egres\u00f3 por mejor\u00eda. El reporte histopatol\u00f3gico fue de un carcinoma renal papilar de c\u00e9lulas claras con dimensiones 109 x 80 mm, con zonas de necrosis y hemorragia en 60% del tumor, de un patr\u00f3n mixto, qu\u00edstico, tubular y nodular, Furhman II. Sin lesi\u00f3n capsular, borde quir\u00fargico sin lesi\u00f3n y pielonefritis cr\u00f3nica inespec\u00edfica moderada.<\/p>\n\n Figura 1. Tomograf\u00eda computarizada corte longitudinal.<\/p>\n Nota: A, corte longitudinal y B corte coronal, se observa gran tumoraci\u00f3n renal izquierda con diferentes densidades y calcificaciones que hacen sospechar proceso maligno.<\/p>\n\n DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n\n Los criterios diagn\u00f3sticos cl\u00ednicos para EVHL fueron propuestos por Melmon y Rosen en 1964. Si existe historial familiar de hemangioblastoma en retina o en Sistema Nervioso Central, s\u00f3lo un hemangioblastoma o lesi\u00f3n visceral (tumor renal, quiste o tumor pancre\u00e1tico, feocromocitoma o cistoadenoma papilar del epid\u00eddimo) es necesario para hacer diagn\u00f3stico de EVHL. En casos aislados donde no es claro el historial familiar, como en este caso, dos o m\u00e1s hemangioblastomas o un hemangioblastoma y una manifestaci\u00f3n visceral es requerido para hacer diagn\u00f3stico. Algunos pacientes exhiben todas las manifestaciones de EVHL y en 50% aproximadamente s\u00f3lo presentan una manifestaci\u00f3n.<\/p>\n\n El Instituto Nacional de C\u00e1ncer (NCI), ha caracterizado tres fenotipos de la enfermedad de VHL.9 (Tabla 1). Las lesiones de retina generalmente son las primeras en diagnosticarse. La edad media de diagn\u00f3stico del hemangioblastoma de retina es a los 25 a\u00f1os de edad; el hemangioblastoma cerebeloso, a los 30 y el carcinoma renal entre los 36 y 44 a\u00f1os. No existe l\u00edmite de edad para el diagn\u00f3stico de EVHL, sin embargo, es inusual el diagn\u00f3stico despu\u00e9s de los 60 a\u00f1os. La edad media de mortalidad de EVHL es a los 49 a\u00f1os.10 La enfermedad renal es bilateral en al menos 75% de los pacientes, los quistes renales se presentan en 59% a 63% de los pacientes y algunos estudios sustentan que puede aumentar hasta el 85%; estos generalmente anteceden a la detecci\u00f3n de tumores s\u00f3lidos en casi 3 a 7 a\u00f1os. El carcinoma renal se ha reportado en 24 a 45% de los pacientes. La asociaci\u00f3n entre carcinoma renal con EVHL exhibe una proporci\u00f3n hombre:mujer casi igual que difiere del carcinoma renal espor\u00e1dico (mayor en g\u00e9nero masculino). 10,11 Las lesiones en EVHL tienden a ser m\u00faltiples, bilaterales y con un riesgo elevado de recurrencia.<\/p>\n Los tumores renales s\u00f3lidos asociados observan una tasa de crecimiento de 0.2 a 2.2 cm\/a\u00f1o (media, 1.6 cm\/a\u00f1o), la cual es mayor que la encontrada en un carcinoma renal espor\u00e1dico. Estudios predictivos, mencionan que posiblemente hubiera 600 tumores solidos renales y mas de mil quistes por ri\u00f1\u00f3n.11 El tratamiento de los tumores renales requieren intervenci\u00f3n quir\u00fargica, en relaci\u00f3n a la clasificaci\u00f3n tumoral se asocia terapia neoadyuvante, adyuvante o concomitante. El uso de Pazopanib induce regresi\u00f3n sustancial en hemangioblastomas resistentes a sunitinib.<\/p>\n Pazopanib tambi\u00e9n se emplea con \u00e9xito en el tratamiento de carcinoma renal, principalmente como terapia neoadyuvante. 12,13 El mejor manejo se balancea entre los objetivos de minimizar el riesgo de met\u00e1stasis de carcinoma renal y preservar la funci\u00f3n renal, y los intentos de minimizar el n\u00famero total de cirug\u00edas que un paciente va a requerir a lo largo de su vida. Las opciones disponibles en las formas hereditarias de c\u00e1ncer renal son la observaci\u00f3n con estudios peri\u00f3dicos de imagen cada 6 a 12 meses para monitorizaci\u00f3n del crecimiento del tumor. La nefrectom\u00eda parcial o total, (Nephron Sparing Surgery; NSS) son terapias para evitar met\u00e1stasis y preservar la funci\u00f3n renal en la medida de lo posible. Existen en estudio nuevas terapias como la crioterapia y ablaci\u00f3n por radiofrecuencia, sin embargo, aun sin evidencia s\u00f3lida suficiente. El trasplante renal es una posibilidad en este grupo de pacientes, requiere moni-toreo de la evoluci\u00f3n de las lesiones y estar libre de actividad tumoral con un periodo de latencia de entre 2 a 5 a\u00f1os, dependiendo de la estirpe histol\u00f3gica. El uso de inhibidores de Mtor muestra mayor tasa de \u00e9xito. Se requiere mas casos y estudio para mejorar las terapias tanto para el injerto como para la EVHL.<\/p>\n\n Tabla 1. Clasificaci\u00f3n de la Enfermedad de Von Hippel Lindau<\/p>\n\n CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n\n La Enfermedad de Von Hippel Lindau es un trastorno gen\u00e9tico relacionado con mutaciones en genes supresores de tumores, que como expresi\u00f3nn cl\u00ednica desarrolla m\u00faltiples neoplasias, de las cuales el carcinoma renal de c\u00e9lulas claras es el que presenta mayor morbimortalidad. Su diagn\u00f3stico es complejo cuando se desconoce el antecedente familiar, hay dificultad de acceso a atenci\u00f3n m\u00e9dica especializada o cuando no existen s\u00edntomas tempranos que obliguen a buscar atenci\u00f3n medica; por lo que se considera una entidad de baja incidencia y alto impacto en morbimortalidad. Deben de crearse estrategias econ\u00f3micas y eficaces enfocadas a este tipo de poblaci\u00f3n para detectar de manera precoz las neoplasias con mayor morbimortalidad, ofertar tratamiento menos invasivos y curativos, al mismo tiempo estudiar a familiares que puedan estar afectados, para de esta manera establecer un protocolo de seguimiento y vigilancia estrecha.<\/p>\n\n REFERENCIAS<\/strong><\/p>\n\n La enfermedad de Von Hippel Lindau es ocasionada por mutaciones del gen VHL (un supresor tumoral) que provoca aparici\u00f3n de distintas neoplasias en el sistema nervioso central, ojo, piel y abdomen.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":2791,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[56,77],"tags":[67,70,69,71,68],"class_list":["post-3987","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-nefrologia","category-trabajo-original","tag-carcinoma-renal","tag-celulas-claras","tag-feocromocitoma","tag-hemangioblastoma","tag-von-hippel-lindau"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3987","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3987"}],"version-history":[{"count":38,"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3987\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4296,"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3987\/revisions\/4296"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2791"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3987"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3987"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/nefromex.mx\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3987"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
Conclusiones:<\/strong> La enfermedad de Von Hippel Lindau presenta diversas manifestaciones neopl\u00e1sicas de las cuales el carcinoma renal de c\u00e9lulas claras representa la entidad con mayor morbimortalidad, por lo que su detecci\u00f3n temprana cuando existen antecedentes familiares es esencial para mejorar el pron\u00f3stico y diagnosticar a tiempo otras neoplasias vistas en la enfermedad.<\/p>\n\n
Vascular, VEFG), observadas en esta entidad.<\/p>\n\n![\"\"](\"https:\/\/nefromex.mx\/wp-content\/uploads\/2021\/07\/image-300x163.png\")
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