Recomendaciones relacionadas con la vacunacio\u0301n contra SARS-CoV-2\/COVID-19 en pacientes con enfermedad renal cro\u0301nica y trasplante renal.<\/H3>Revisi\u00f3n conjunta de la Sociedad Latinoamericana de Nefrolog\u00eda e Hipertensi\u00f3n<\/em><\/strong>

Los pacientes con Enfermedad Renal Cr\u00f3nica (ERC) avanzada, en di\u00e1lisis cr\u00f3nica y trasplante renal particularmente, constituyen una poblaci\u00f3n susceptible para la infecci\u00f3n por SARS-CoV-2, para el desarrollo de la enfermedad (COVID-19) y para presentar una evoluci\u00f3n m\u00e1s desfavorable cuando se los compara con la poblaci\u00f3n general.

La exposici\u00f3n e infecci\u00f3n por SARS-CoV-2 en la poblaci\u00f3n con ERC avanzada, y particularmente en los pacientes en hemodi\u00e1lisis cr\u00f3nica es much\u00edsimo m\u00e1s elevada que en la poblaci\u00f3n general.

A la fragilidad impuesta por la ERC avanzada, se suma la necesidad de mayor asistencia y permanencia de este grupo en centros de salud (consultas ambulatorias, centros de hemodi\u00e1lisis, controles en di\u00e1lisis peritoneal y cl\u00ednica de trasplante).

Las evidencias de los estudios han demostrado que durante la \u201cprimera ola\u201d de la infecci\u00f3n, surge de reportes de centros europeos que entre 5% y 20% de los pacientes que concurren a centros de hemodi\u00e1lisis se infectar\u00f3n con SARS-CoV-22.

Esta prevalencia fue significativamente m\u00e1s baja en la poblaci\u00f3n en di\u00e1lisis peritoneal y trasplante renal por ser tratamientos que transcurren predominantemente en el domicilio.

La elevada prevalencia de infecci\u00f3n asocia una alt\u00edsima tasa de muerte. Cuando se compara el riesgo de morir por COVID-19 de los pacientes con ERC, con el de la poblaci\u00f3n sin ERC que requiere hospitalizaci\u00f3n por COVID-19, se objetiva que es entre 30% y 130% m\u00e1s elevado , con una tasa de mortalidad reportada entre 16% y 32%.

La mortalidad reportada es incluso m\u00e1s alta (1,28 veces mayor) en receptores de trasplante renal cuando se compara con pacientes en programa de di\u00e1lisis cr\u00f3nica. Este incremento en la mortalidad se explica, al menos en parte, por el compromiso inmunol\u00f3gico vinculado a la ERC y a la inmunosupresi\u00f3n que reciben los trasplantados, sumado a que este grupo de pacientes asocia con frecuencia otras comorbilidades como diabetes, obesidad, hipertensi\u00f3n arterial e insuficiencia card\u00edaca, entre otras, que le imprimen m\u00e1s riesgo de enfermar y evolucionar peor.

Vacunaci\u00f3n contra SARS-CoV-2 (CoViD-19)<\/strong>

Respecto a la vacunaci\u00f3n de pacientes con ERC, principalmente quienes est\u00e1n en di\u00e1lisis cr\u00f3nica, a niv\u00e9l mundial existen pocos estudios de las vacunas contra el SARS-CoV-2. Esto responde, en parte, a que no se ha incorporado ning\u00fan paciente en di\u00e1lisis cr\u00f3nica en ninguno de los ensayos de vacuna a nivel mundial. Sin embargo, algunos datos indirectos dan la pauta de que la vacunaci\u00f3n puede ser efectiva.

Pacientes en di\u00e1lisis que han sobrevivido al COVID-19 tienen t\u00edtulos de IgG contra el SARS-CoV-2 detectables hasta dos meses despu\u00e9s de la infecci\u00f3n.

Esto sugiere fuertemente que una seroconversi\u00f3n vinculada a la vacunaci\u00f3n es tambi\u00e9n esperable en este grupo de pacientes. Adicionalmente, hay vasta experiencia con la vacunaci\u00f3n contra influenza, hepatitis B y neumococo en pacientes con ERC avanzada, en di\u00e1lisis y trasplantados renales, en donde se objetivan tasas de seroconversi\u00f3n de 33%-80% para influenza, por ejemplo.

Vacunas disponibles contra CoViD-19<\/strong>

Las vacunas disponibles pertenecen a cuatro grupos: basadas en \u00e1cidos nucleicos (ARN o ADN), basadas en vectores virales, basadas en subunidades proteicas y de virus inactivados.

Las\u00a0vacunas basadas en part\u00edculas de ARN<\/em>, una vez que entran en las c\u00e9lulas del hu\u00e9sped, determinan la producci\u00f3n de la prote\u00edna S de SARS-CoV-2 estimulando al sistema inmune a producir anticuerpos contra \u00e9sta. Dentro de este grupo se encuentran las vacunas elaboradas por Pfizer (ARN Comirnaty\u00a9<\/sup>(BNT162b2)), Moderna y CureVac.

Las\u00a0vacunas basadas en part\u00edculas de ADN<\/em>\u00a0utilizan el mismo mecanismo descrito para las ARN, estando en etapa de evaluaci\u00f3n la Inovio \u00a0Pharmaceuticals.
Las\u00a0vacunas basadas en vectores virales<\/em>\u00a0combinan sectores del SARS-CoV-2 y los incorporan a vectores virales (otros virus, por ejemplo, adenovirus) que son inoculados al hu\u00e9sped. En este grupo est\u00e1n las vacunas de vector viral no replicativo de AstraZeneca (AZD-1222 \/ ChAdOx1), Janssen, CanSino y Sputnik V.
Las\u00a0vacunas inactivadas y de subunidades proteicas<\/em>\u00a0utilizan para producir inmunogenicidad virus inactivados o un conjunto de subunidades proteicas de \u00e9stos. Dentro de este grupo se encuentran la vacuna a virus inactivado CoronaVac (Sinovac), Sinopharm, Barath y Novavax.

RECOMENDACIONES<\/strong>

Recomendamos la vacunaci\u00f3n de todos los pacientes con ERC avanzada (en plan de di\u00e1lisis cr\u00f3nica o fuera de ella) con los esquemas propuestos para las diferentes vacunas. No est\u00e1 definido a\u00fan si esta poblaci\u00f3n requerir\u00e1 un aumento de la dosis de inoculaci\u00f3n, tal como ocurre con otras vacunas en este grupo, o si requerir\u00e1n revacunaci\u00f3n temprana.\n\n\n

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• El grupo de pacientes en plan de hemodi\u00e1lisis cr\u00f3nica puede ser vacunado en el contexto del procedimiento en su centro (previo o despu\u00e9s de la hemodi\u00e1lisis), sin necesidad de cambiar el r\u00e9gimen de anticoagulaci\u00f3n, ni de suspenderse otros tratamientos que habitualmente recibe (eritropoyetina, etc.).<\/li>\n
• Recomendamos optimizar el acceso a la vacunaci\u00f3n de los pacientes con ERC avanzada, di\u00e1lisis y trasplante mediante el aprovechamiento de los medios log\u00edsticos existentes para el control de pacientes trasplantados, programas de ERC-avanzada y unidades de hemodi\u00e1lisis.<\/li>\n
• En aquellos casos que reciban inmunosupresi\u00f3n por alguna causa, se actuar\u00e1 seg\u00fan lo recomendado en ese grupo particular.<\/li>\n
• Recomendamos que en todos los casos la vacunaci\u00f3n sea administrada sin importar si los pacientes tuvieron previamente COVID-19 o si tienen t\u00edtulos IgG positivos para SARS-CoV-2.<\/li>\n<\/ul>\n\n

  Pacientes con trasplante renal funcionante y en lista de espera<\/strong>
  
  Los receptores de trasplante renal son pacientes que presentan elevado riesgo de consecuencias graves por la infecci\u00f3n por SARS- Cov-2, incluyendo la muerte en un alto porcentaje de casos (20% a 30%, seg\u00fan las series).
  
  <\/p>\n\n

  \n
  • Recomendamos la vacunaci\u00f3n de todos los pacientes en lista de espera de trasplante. En quienes se encuentran coordinados para trasplante intervivo es deseable que completen la vacunaci\u00f3n un mes previo al procedimiento y al menos dos semanas antes del trasplante renal como plazo m\u00ednimo.<\/li>\n
  • No se recomienda excluir al paciente de lista de trasplante durante ning\u00fan per\u00edodo tras la primera o segunda dosis de la vacuna. Riesgos y beneficios deben ser individualizados en cada caso.<\/li>\n
  • Recomendamos la vacunaci\u00f3n de todos los receptores de trasplante renal luego de transcurrido el primer mes del trasplante.<\/li>\n
  • En las situaciones en que se administra timoglobulina o rituximab al trasplante, recomendamos diferir la vacunaci\u00f3n hasta el tercer mes luego del trasplante.<\/li>\n
  • Si el paciente ha recibido tratamiento antirrechazo (bolos de metilprednisolona, recambio plasm\u00e1tico terap\u00e9utico, gammaglobulina), recomendamos diferir la vacunaci\u00f3n al menos dos semanas.<\/li>\n
  • Recomendamos aprovechar las situaciones cl\u00ednicas de estabilidad y menor requerimiento de inmunosupresi\u00f3n para proceder a la vacunaci\u00f3n. Sin perjuicio de ello, no es recomendable retrasar excesivamente la vacunaci\u00f3n.<\/li>\n
  • Recomendamos que en todos los casos la vacunaci\u00f3n sea administrada sin importar si los pacientes tuvieron previamente COVID-19 o si tienen t\u00edtulos IgG positivos para SARS-CoV-2.<\/li>\n<\/ul>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
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